Raport *Wybierz rodzaj raportu wstępny uzupełniający
U kogo wystąpiło działanie niepożądaneWybierz kogo dotyczy działania niepożądane U Pana/Pani u Pana/Pani dziecka u innej osoby
Inicjały pacjenta
Kraj Polska------------------AfganistanAlbaniaAlgieriaAndorraAngolaAnguillaAntigua i BarbudaArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbejdżanBahamasBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBirmaBoliwiaBośnia i HercegowinaBotswanaBrazyliaBruneiBrytyjskie Wyspy DziewiczeBułgariaBurkina FasoBurundiChileChinyChorwacjaCyprCzadCzarnogóraCzechyDaniaDemokratyczna Republika KongoDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorEl SalvadorErytreaEstoniaEtiopiaFederalne Stany MikronezjiFidżiFilipinyFinlandiaFrancjaGabonGambiaGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGruzjaGujanaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHondurasHongkongIndieIndonezjaIrakIranIrlandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKorea PołudniowaKorea PółnocnaKostarykaKubaKuwejtLaosLesothoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgŁotwaMacedoniaMadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMauretaniaMauritiusMeksykMołdawiaMonakoMongoliaMontserratMozambikNamibiaNauruNepalNiderlandyNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOmanPakistanPalauPanamaPapua-Nowa GwineaParagwajPeruPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaRepublika KongaRepublika Południowej AfrykiRepublika Środkowej AfrykiRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySaint-Pierre i MiquelonSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSłowacjaSłoweniaSomaliaSri LankaStany ZjednoczoneStrefa GazySuaziSudanSurinamSyriaSzwajcariaSzwecjaTadżykistanTajlandiaTajwanTanzaniaTimor WschodniTogoTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWenezuelaWęgryWielka BrytaniaWietnamWłochyWybrzeże Kości SłoniowejWyspa GuernseyWyspa ManWyspa Świętej Heleny, Wyspa Wniebowstąpienia i Tristan da CunhaWyspy CookaWyspy Dziewicze Stanów ZjednoczonychWyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWyspy Zielonego PrzylądkaZachodni Brzeg JordanuZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty Arabskie
Płeć *Wybierz płeć pacjenta kobieta mężczyzna
Data urodzenia
Wiek * (lat) Podaj wiek pacjenta
Waga (kg)
Wzrost (cm)
Proszę podać o ile to możliwe dodatkowe informacje.: (czy podejmowano leczenie objawów niepożądanych? czy zaprzestano stosowania leku z powodu niepożądanych działań leku?, czy objawy cofały się po przerwaniu stosowania leku?)
Data wystąpienia działania niepożądanego
Data zakończenia wystąpienia działania niepożądanego
Czy działanie niepożądane było ciężkieWybierz jedną z opcji tak nie
Wybierz przynajmniej jeden punkt zgon hospitalizacja lub jej przedłużenie trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności zagrożenie życia wady płodu/wady wrodzone inne istotne medycznie
Czy zauważone przez Panią/Pana objawy niepożądane: całkowicie ustąpiły nastąpiła poprawa objawy utrzymują się nastąpiło pogorszenie objawów nie wiadomo inne
Opis działania niepożądanego * (jakie objawy niepożądane obserwował Pan/Pani, proszę podać ich przebieg)Wprowadź opis działania niepożądanego
Czy przyjmował Pan/Pani w ostatnim czasie jakieś inne lekarstwa, inne środki lub leki ziołowe (których nie podejrzewa Pan/Pani o spowodowanie działania niepożądanego? tak nie
Imię i nazwisko *Wprowadż imię i nazwisko osoby raportującej
Telefon kontaktowyPodaj telefon kontaktowy lub adres email
Adres (ulica, miasto, kraj) *Wprowadż adres osoby raportującej
Adres e-mail
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji (Formularz zostanie wysłany do lekarza prowadzącego łącznie z danymi osobowymi)? tak nie
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres (ulica, miasto, kraj)
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) informujemy, iż administratorem danych osobowych zebranych w związku z przyjęciem zgłoszenia są "Herbapol - Lublin" S. A. z siedzibą w Lublinie, ul. Diamentowa 25, 20-471 Lublin. Podane dane osobowe przetwarzane będą w celach związanych z realizacją obowiązków w zakresie monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Osoba, której dane dotyczą, posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 Prawo Farmaceutyczne (Dz.U. 2001 Nr 126 poz. 1381 z późn. zm.).
Wyślij zgłoszenie
Rumianek (Chamomilla recutita) jest znany i popularny w całej Europie. Uprawa tego zioła dominuje na…
Jednym z częściej spotykanych problemów ze strony układu pokarmowego są zaparcia. Mogą one występować okresowo…
Pokrzywa zwyczajna (Urtica dioica L.) jest wieloletnią rośliną z rodziny pokrzywowatych (Urticacaae). W Polsce występuje…
Zioła na odporność mogą być ciekawą alternatywą dla ludzi, którzy szukają wsparcia dla swojego naturalnego…
Stany zapalne jamy ustnej, przyzębia i gardła dobrze reagują na leczenie naturalnymi preparatami. W takich…
Lek to produkt medyczny, który może zawierać różne rodzaje substancji, zarówno syntetyczne...
Senes zyskuje na popularności, ponieważ jest bardzo skuteczny i łatwy w stosowaniu. Ten lek zawdzięczamy…
Zachęcamy do szerokiego stosowania ziół w kuchni, do ich uprawy w przydomowym ogródku i na…
Dziurawiec (Hypericum perforatum) to pospolita roślina naszych łąk. Jej żółte kwiatki, które pojawiają się pod…
Zielnik Apteczny – nr 1 w Polsce* *IQVIA Poland National Sales Data OTC 07/2020, NFC12 DK ORAL L ORD TEAS , UMBRELLA BRAND UNITS, YTD/07/2020 IQVIA,
Tradycyjny produkt leczniczy roślinny z określonymi wskazaniami wynikającymi wyłącznie z długotrwałego stosowania.
To jest lek. Dla bezpieczeństwa stosuj go zgodnie z ulotką dołączoną do opakowania. Zwróć uwagę na przeciwwskazania. W przypadku wątpliwości skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą.